COMO FUNCIONA A COBRANÇA DE UM PLANO DE SAÚDE COM COPARTICIPAÇÃO?

Já falamos sobre plano de saúde com coparticipação algumas vezes aqui no blog. Se você não lembra, nós refrescamos sua memória! Esses planos fazem parte de uma modalidade onde os custos do atendimento médico são diluídos na mensalidade e em taxas cobradas quando os serviços são utilizados.

Pessoas que buscam economia, não procuram por atendimento médico com frequência e ainda assim não abrem mão de poder contar com um ótimo plano de saúde acabam escolhendo essa modalidade.

Se você já sabe o que é um plano de saúde com coparticipação, mas ainda tem dúvidas sobre como as cobranças das taxas acontecem, esse artigo é para você. Continue lendo para entender melhor.

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Como funciona um plano de saúde com coparticipação?

Esse plano funciona de forma semelhante as outras modalidades. Sendo assim, tem os mesmos tipos de coberturas e carências que um plano sem coparticipação. Dessa forma, a diferença entre eles está apenas nos valores cobrados mensalmente. Isso porque, nos planos de saúde com coparticipação, o beneficiário assume uma parte do valor dos custos médicos, além do valor da mensalidade.

Pode parecer surreal e um gasto maior, mas não é! As mensalidades de planos de saúde com coparticipação são menores do que as demais modalidades, por exemplo. Além disso, o valor a parte referente aos custos médicos não é cobrado de forma total. Dessa forma, a cobrança é um valor fixo, inferior ao valor total do serviço, ou uma porcentagem dele. Não se preocupe, pois vamos explicar isso melhor mais pra frente!

Em resumo, nos planos com coparticipação os custos com as despesas médicas são divididos entre a operadora de saúde e o beneficiário. Assim, eles são indicados para pessoas que buscam por economia e não utilizam os serviços de consultas, exames e tratamento com frequência.

Calculadora e bloco de notas representando o que é cobrado em um plano de saúde com coparticipação

O que é cobrado em um plano de saúde com coparticipação?

Um plano de saúde com coparticipação é aquele onde o beneficiário arca com uma parte do valor dos serviços utilizados. No entanto, existem regras previstas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que visam proteger o beneficiário. Elas estabelecem um valor máximo cobrado pelas operadoras e determinam alguns procedimentos isentos de cobrança. Estas diretrizes estão na Resolução Normativa nº 433 de junho de 2018 e passaram a valer em meados de 2019.

Entre os serviços cobrados de forma regular, estão:

  • Consultas médicas que não sejam com médicos generalistas ou que passem do limite de 4 consultas por ano com esses profissionais;
  • Exames simples como hemogramas, triglicerídeos, glicose, entre outros;
  • Exames especializados como ressonância magnética, por exemplo;
  • Internações que não podem ser diferenciadas por enfermidades, procedimentos ou períodos.

E o que as operadoras NÃO podem cobrar na coparticipação?

As operadoras não podem cobrar taxa de coparticipação para cerca de 250 procedimentos. Sendo assim, alguns deles são:

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Consultas

Os beneficiários de planos com coparticipação têm direito a até 4 consultas por ano com médicos generalistas. Ou seja, pediatras, clínicos gerais, médicos da família, geriatras e ginecologistas.

Exames preventivos

Desde que estejam dentro do limite anual, as operadoras não podem cobrar os exames preventivos. Dessa forma, segue uma relação desses exames e limites:

  • 1 exame ao ano de mamografia em mulheres de 40 a 69 anos;
  • Citologia oncótica cérvico-uterina em mulheres de 21 a 65 anos, 1 exame por ano;
  • Exame de sangue oculto nas fezes em adultos de 50 a 75 anos apenas 1 por ano;
  • Sem limites para colonoscopia em adultos entre 50 e 75 anos;
  • 1 exame ao ano de glicemia em jejum para pacientes acima de 50 anos;
  • Pelo menos 2 exames de hemoglobina glicada para diabéticos ao ano;
  • Lipidograma para homens acima de 35 anos e mulheres acima de 45 anos ao menos 1 exame no ano;
  • E para testes de HIV e Sífilis, 1 exame por ano.

Tratamentos crônicos

Não existe limite no número de sessões para esses tratamentos. Alguns exemplos são hemodiálise, radioterapia e quimioterapia intravenosa e oral, hemoterapia crônica e imunobiológicos para doenças definidas nas Diretrizes de Utilização (DUTs).

Exames pré-natal

As operadoras não podem cobrar também taxas de coparticipação para os exames realizados nas gestantes. São eles:

  • Sorologia: Sífilis, hepatite e HIV;
  • Ferro sérico;
  • Citologia cérvico-uterina;
  • Cultura de urina;
  • Pelo menos 3 exames de ultrassonografia;
  • EAS;
  • Glicemia em jejum;
  • Toxoplasmose;
  • 10 consultas de obstetrícia;
  • Teste de COOMBS direto;
  • Tipagem sanguínea.
Recém-nascido representando os exames de triagem neonatal que não podem ser cobrados em um plano de saúde com coparticipação

Exames de triagem neonatal

Após o nascimento o recém-nascido tem direito à assistência no plano de saúde da mãe nos primeiros 30 dias em planos com obstetrícia. Sendo assim, não podem cobrar os exames neonatais na coparticipação:

  • Teste do pezinho;
  • Exame de teste da orelhinha;
  • Teste do olhinho;
  • Teste do coraçãozinho.

Como essa cobrança é feita?

A cobrança da taxa de coparticipação é feita de acordo com a utilização dos serviços médicos cobertos pelo plano. No entanto, existe uma série de fatores que influenciam essa cobrança. Alguns deles são:

Tipo de plano contratado

Nos planos da modalidade individual, familiar ou coletiva por adesão, as taxas entram diretamente na fatura mensal, por exemplo. Algumas vezes, no entanto, pode haver um atraso entre a utilização do serviço e a cobrança. Sendo assim, nem sempre os valores das taxas aparecem no mês seguinte em que os serviços foram prestados. Assim, pode levar até 90 dias após a utilização para isso.

Já nos planos de saúde empresariais, a cobrança das taxas de coparticipação realiza-se diretamente na folha salarial do funcionário.

Limite de valores

Cada operadora de saúde define os valores e os indica previamente no contrato. Mesmo assim, a ANS também determina limites para estes valores. São eles:

  • Limite mensal: o valor pago em taxas não deve ser maior que o valor da mensalidade do plano.
  • Limite anual: no período de um ano, o valor das taxas não deve ser maior que o valor de 12 mensalidades do plano.
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Outras regras e fatores

Além dos citados acima, existem outras questões sobre a cobrança de taxas de coparticipação que foram previstas pela ANS para proteger os consumidores, como:

  • Para atendimentos em pronto-socorro, cobra-se um valor fixo e único para qualquer tipo de procedimento realizado. Ou seja, o beneficiário deve conhecer o valor previamente e este não pode ser maior que 50% do valor da mensalidade, nem maior que o valor pago pela operadora ao prestador do serviço;
  • O percentual máximo de coparticipação cobrado pelas operadoras não pode ser maior que 40% do valor do procedimento realizado;
  • Proíbe-se diferenciar o valor da coparticipação por causa de doenças ou patologias;
  • Todas as informações sobre as taxas de coparticipação devem estar detalhadas em contrato;
  • As operadoras devem divulgar em seu site um extrato de utilização dos procedimentos com os valores aplicados.

Se você já tem um plano de saúde com coparticipação ou está pensando em contratar um, esperamos ter tirado suas dúvidas sobre a cobrança das taxas nesse artigo. Mas se você ainda tem dúvidas, conte com a gente! Aqui na Nunes & Grossi Benefícios nós temos profissionais especializados para tirar todas as suas dúvidas!

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