ENTENDA TUDO SOBRE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT)

Se você tem ou está pensando em contratar um plano de saúde, provavelmente já esbarrou com a sigla CPT ou o termo “Cobertura Parcial Temporária”. Parece um nome assustador, mas é mais fácil de entender do que você imagina!

Uma confusão comum que acontece quando as pessoas se deparam com a CPT, é achar que ela e as carências são a mesma coisa. Mas temos um spoiler: elas não são, viu?!

Ainda está com a cabeça cheia de dúvidas sobre esse assunto? Então o que acha de continuar lendo esse artigo pra gente te explicar tudinho?

O que é a Cobertura Parcial Temporária (CPT)?

De forma geral, podemos dizer que a Cobertura Parcial Temporária, ou CPT, é o período de tempo onde a operadora de saúde não cobre alguns atendimentos que estejam relacionados a doenças ou lesões preexistentes – também conhecidas como DLPs. Fácil, né?

Representação de pessoa fazendo um exame para descobrir se vai ter cobertura parcial temporária ou não.

Essa prática é comum na maioria dos planos de saúde e é regulamentada pela Agência Nacional de Saúde (ANS) através da Lei dos Planos de Saúde. Mas ainda assim, não são todas as operadoras que praticam a CPT e algumas podem ofertar períodos diferentes.

O que achamos que é importante você saber é que, de acordo com a ANS, caso a operadora decida por praticar a CPT, ela pode durar no máximo 24 meses. Ah, e esse período só pode ser contado a partir da data de assinatura ou adesão contratual do plano de saúde, certo? A CPT só pode abranger cirurgias, leitos de alta complexidade – como CTI e UTI – e procedimentos de alta complexidade diretamente relacionados à DLP.

Ainda, você sabia que algumas operadoras de saúde praticam o agravo? Ele nada mais é que um valor cobrado, que é acordado entre o beneficiário e a operadora, para que o período de CPT seja eliminado. Dessa forma, se você acreditar que é mais vantajoso pagar pelo agravo, os prazos para utilização dos serviços do plano de saúde devem ser apenas os de carência, que também são definidos em contrato.

Sendo assim, se você precisar de qualquer consulta ou exame que não sejam sobre a doença ou lesão preexistente informada em sua declaração de saúde, os prazos que devem ser observados são os de carência. Assim como a CPT, os prazos de carência são informados no momento da contratação do plano de saúde. Quer entender melhor a diferença entre elas? A gente te explica a seguir!

Afinal, qual é a diferença entre a Cobertura Parcial Temporária e a Carência?

Tanto a Cobertura Parcial Temporária, quanto a carência, representam um tempo em que o beneficiário não tem direito à alguns serviços oferecidos pelo plano. Por isso, os dois termos são confundidos e está tudo bem. A diferença das duas, no entanto, é bem simples e a gente mostra a seguir.

Podemos dizer que a Cobertura Parcial Temporária (CPT) acontece quando o cliente tem uma doença ou lesão preexistente (DLP) informada no momento da contratação do plano. Como a gente te disse, alguns planos decidem por não praticar a CPT, então esse tempo sem cobertura depende da operadora de saúde. Durante o período da CPT, que pode durar até 24 meses, procedimentos complexos que estejam diretamente ligados as DLP informadas não são cobertos pelo plano.

as carências, podemos dizer que são bem mais fáceis de entender, pois são aplicadas em todos os planos de saúde. Elas independem de qualquer DLP que o beneficiário possa ter. Assim, sabemos que elas são um período, que pode variar em cada operadora, onde o beneficiário não pode utilizar algumas coberturas do plano. Esse tempo e essas coberturas são informados em contrato, viu? Assim como a CPT, as carências também são regulamentadas pela ANS e existem prazos máximos em que elas podem ser praticadas. São eles:

  • 24 horas para casos de urgência e emergência;
  • 300 dias para parto a termo (exceto para partos prematuros);
  • 180 dias para outros procedimentos; e
  • 24 meses para cobertura de doenças e lesões preexistentes (DLP), ou seja, a famosa Cobertura Parcial Temporária.

Por fim, podemos dizer que as carências até fazem parte da CPT, mas as duas não são a mesma coisa. Isso porque a CPT lida com doenças e lesões preexistentes específicas e, a carência, com todos os beneficiários de um plano de saúde.

O que acontece caso a doença ou lesão preexistente não seja informada na declaração de saúde?

A gente sabe que isso pode acontecer e podem existir duas hipóteses para isso. Na primeira, pode ser que a pessoa não saiba que tem uma DLP no momento da contratação. Já na segunda, pode acontecer de o paciente omitir essa informação de propósito. E, como é possível imaginar, para cada um dos casos, existe uma ação que precisa ser tomada.

Se o paciente comprovar que não sabia da existência da doença ou lesão preexistente no momento da contratação do plano, o caso não será classificado como DLP. Isso porque, pode não existir um laudo médico prévio que indique as condições de saúde do paciente, né?

Já no segundo caso, se for comprovada a omissão do paciente, esse ato passa a ser entendido como fraude. Aqui, o cliente pode ter seu plano suspenso ou cancelado pela operadora de saúde. Até existem casos onde o cliente deve arcar com os gastos médicos que aconteceram durante o uso do plano para tratar da DLP.

É importante ressaltar que, nos dois casos, o plano de saúde pode solicitar uma investigação da ANS para entender se o beneficiário agiu de má fé ou não, certo? Assim, é possível que a decisão mais justa seja a praticada.

Vai um resumão, aí?

Resumo sobre Cobertura Parcial Temporária

A gente entende que pode ter sido muita informação de uma vez só, né? Por isso, que tal um resumo com os principais pontos?

  • Cobertura Parcial Temporária e carências são coisas diferentes, apesar de serem parecidas.
  • O prazo máximo que pode ser estabelecido para uma CPT é de 24 meses, ou seja, 2 anos. Depois disso, o plano de saúde deve cobrir qualquer procedimento, mesmo que ele seja referente à uma doença ou lesão preexistente.
  • As doenças e lesões preexistentes, também conhecidas como DLP, devem ser informadas no momento da contração do plano através do preenchimento de uma declaração de saúde.
  • Caso a DLP não seja informada durante a contratação, a operadora de saúde pode abrir uma investigação junto a ANS. Se for comprovado um caso de fraude por parte do beneficiário, ele pode ter seu plano de saúde suspenso, cancelado e até mesmo ter que pagar as despesas médicas geradas ao utilizar o plano de saúde.

E aí, conseguiu entender o que é Cobertura Parcial Temporária e a importância de informar sobre a existência de uma doença ou lesão preexistente no momento da contratação do seu plano de saúde? Foi mais fácil do que você pensou, não é?

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