PLANO DE SAÚDE COBRE ATENDIMENTO PSIQUIÁTRICO E PSICOLÓGICO?

Muito tem-se falado sobre saúde mental ao longo dos últimos tempos. Seja pela força que campanhas como Setembro Amarelo ou Janeiro Branco ganharam, ou pelo fato de esse assunto ter ganhado força nesse momento pandêmico.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 12 milhões de brasileiros sofrem de depressão e 20 milhões de ansiedade. Se estudarmos esses números a nível mundial, por exemplo, ele fica ainda mais alarmante. Isso porque, são cerca de 340 milhões de pessoas sofrendo de depressão!

Mesmo com esses dados, sabemos que o acesso a profissionais de saúde especializados para tratar essas doenças, como psiquiatras e psicólogos, não é fácil. No Brasil, estima-se que 75% dessas pessoas não recebem tratamento psiquiátrico adequado.

Diante de todas as dúvidas que surgem quando falamos desse assunto, uma das principais é se os planos de saúde cobrem tratamento psiquiátrico e/ou psicológico. Se você também tem essa dúvida, continue lendo esse artigo, pois ele é para você!

Paciente durante uma sessão de terapia com uma psicóloga.

Diferença entre atendimento psicológico e psiquiátrico

Antes de descobrir se o plano de saúde cobre o tratamento que você precisa, é importante entender a diferença entre psicólogos e psiquiatras. Afinal, ambos são profissionais que cuidam da saúde mental dos pacientes e os ajudam a superar os desafios causados por doenças da mente.

Uma das principais diferenças entre os dois profissionais é que os psiquiatras são habilitados a receitar medicações para os pacientes, diferente dos psicólogos. Isso acontece porque, no primeiro caso, o profissional é formado em medicina com residência em psiquiatria. Isso garante a ele conhecimentos de biologia, neurologia e química cerebral, por exemplo. Já os psicólogos são formados em psicologia, que os ensina sobre a mente e o comportamento humano, ou seja, não os garante conhecimento necessário para receitar medicações, por exemplo.

Geralmente o tratamento da maioria das doenças e transtornos mentais é feito em conjunto com os dois profissionais, ou seja, psicólogos e psiquiatras.

E o plano de saúde cobre quais tratamentos?

De modo geral, todos os transtornos mentais listados na Classificação Internacional de Doenças (CID), inclusive os que são relacionados à dependência química, têm cobertura garantida. Sendo assim, os beneficiários de planos de saúde têm direito a cobertura de tratamento psicológico, psicoterápico e psiquiátrico.

Apesar disso, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), ou seja, órgão que regulamenta os planos de saúde, dispõe de um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece uma cobertura mínima obrigatória para os tratamentos. Nesse caso, então, é estabelecido um tempo de atendimento mínimo para alguns procedimentos considerando o diagnóstico e o tratamento indicado para o paciente.

Dessa forma, algumas operadoras de saúde podem oferecer apenas a cobertura mínima, por exemplo, e outras, para se destacar no mercado e serem mais atrativas aos beneficiários, oferecer um período mais extenso para esses tratamentos.

E quais são as limitações que a ANS determina?

Aqui, é importante a gente lembrar novamente sobre a diferença entre psicologia e psiquiatria. Isso porque, existe diferença nas limitações para cada uma dessas frentes de atendimento.

Atendimento psiquiátrico

No caso do atendimento psiquiátrico, por exemplo, as consultas e acompanhamento com o profissional são ilimitados.  No entanto, a ANS recomenda que seja priorizado o atendimento ambulatorial e em consultórios para isso.

Se houver necessidade de internação psiquiátrica o cenário já muda um pouco. Isso porque, a ANS estabelece que sejam cobertos, sem custos adicionais, apenas 30 dias no período de 12 meses, sejam eles corridos ou não. Após os 30 dias, a operadora de saúde pode cobrar o que chamamos de coparticipação, caso isso esteja previsto em contrato. Diante disso, a coparticipação pode ser crescente ou não, a depender do número de dias, mas não pode ultrapassar 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviços (nesse caso, a clínica psiquiátrica).

Ainda no ramo da psiquiatria, existe o atendimento/acompanhamento em Hospital-DIA psiquiátrico. Essa modalidade é intermediaria entre a internação e o atendimento ambulatorial e especifica que o paciente não pode permanecer por mais de 12 horas no ambiente. Nesse caso, a cobertura é obrigatória para pacientes que:

  • Portem transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas;
  • Tenham esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes;
  • Possuam transtornos do humor, como episódios maníacos e transtorno bipolar;
  • Com transtornos globais do desenvolvimento.

Atendimento psicológico

Já os atendimentos psicológicos, por exemplo, têm ainda mais divisões. Para ter direito aos tratamentos psicológicos, o beneficiário precisa estar dentro de uma ou mais Diretrizes de Utilização (DUT). Para se enquadrar em uma DUT, o paciente precisa ser diagnosticado com alguma CID, aquela lista de doenças que falamos acima, lembra? Sendo assim, abaixo colocamos de forma resumida a lista de Diretrizes de Utilização e os procedimentos com cobertura mínima indicados pela ANS. Confira:

Sessões com Psicólogo

A cobertura mínima obrigatória é de 12 sessões, por ano de contrato, apenas para pacientes que:

  • Sejam candidatos a cirurgia de esterilização feminina ou masculina;
  • Candidatos a cirurgia bariátrica;
  • Sejam candidatos a cirurgia de implante coclear;
  • Pacientes ostomizados e estomizados.
Criança participando de uma sessão de terapia
Sessões com Psicólogo e/ou Terapeuta Ocupacional

Aqui a ANS garante a cobertura mínima obrigatória de 40 sessões, por ano de contrato. Porém, apenas para os seguintes clientes:

  • Que tenham esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes;
  • Diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento;
  • Com transtorno da alimentação, como bulimia e anorexia, por exemplo;
  • E pacientes que tenham transtornos do humor.
Sessões com Terapeuta Ocupacional

Nesse caso, a ANS assegura a cobertura mínima de 12 sessões, por ano de contrato, para os pacientes com os seguintes critérios:

  • Que possuem diagnóstico de demência;
  • Com quadro primário ou secundário de retardo;
  • Com transtornos específicos no desenvolvimento;
  • Pacientes com disfunções de origem neurológica;
  • E pacientes com disfunções de origem traumato/ortopédica e reumatológica.
Sessões de Psicoterapia

Para esse tipo de tratamento a ANS garante o mínimo de 18 sessões, por ano de contrato, para os seguintes pacientes:

  • Com diagnóstico de transtornos neuróticos, transtornos relacionados ao estresse e transtornos somatoformes;
  • Pacientes com síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e fatores físicos;
  • Com transtornos do comportamento e emocionais da infância e adolescência;
  • Com diagnóstico de transtornos do desenvolvimento psicológico;
  • Pacientes com transtornos do humor;
  • Pacientes com transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substância psicoativas;
  • E com diagnóstico de transtornos específicos de personalidade.

Ainda tem dúvidas sobre a cobertura de atendimento psiquiátrico e psicológico?

Está tudo bem! Contratar um plano de saúde que tenha a melhor cobertura para a sua necessidade pode ser um pouco difícil mesmo. Por isso, conte sempre com a ajuda de um corretor especializado para encontrar as melhores soluções para você.

Aqui na Nunes & Grossi Benefícios, por exemplo, nós temos os melhores corretores para te auxiliar. Então, caso precise, não hesite em entrar em contato com a gente!

E não de esqueça de compartilhar esse conteúdo, viu? Afinal, compartilhar conhecimento é um ato de cuidado e #CuidarÉColetivo.

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