TODOS OS TERMOS QUE VOCÊ PRECISA CONHECER SOBRE PLANO DE SAÚDE

Muitas pessoas tem pensado em contratar um plano de saúde atualmente, seja por conta do COVID-19, ou apenas para ter um atendimento de qualidade mais eficiente. Porém, quem nunca teve a experiência de contar com um antes, pode se sentir um pouco confuso no momento da contratação por causa de todos os termos utilizados nesse universo.

Há alguns anos atrás a ANS – olha aí um termo muito usado! – criou o Glossário Temático de Saúde Suplementar, que já contou com algumas atualizações desde sua primeira versão. A intenção dele é a democratização da informação desse universo, fazendo com que todos os clientes de planos de saúde entendam os termos utilizados. Ele é muito importante, porém é bem extenso, pois os termos existentes são muitos.

Pensando em facilitar ainda mais o acesso a esse conhecimento, nós separamos aqui os principais termos que podem gerar dúvidas no universo da saúde suplementar. Se você está pensando em contratar um plano de saúde e está com algumas dúvidas, esse post pode te ajudar! Continue lendo para saber mais!

ANS

A ANS, também conhecida como Agência Nacional de Saúde Suplementar, é o órgão governamental regulamentador que cria normatizações, controla e fiscaliza todas as atividades que envolvem os Planos de Saúde ou Odontológicos.

Abrangência

A abrangência diz respeito a área geográfica em que o plano de saúde funciona, ou seja, que o beneficiário pode ser atendido. Ela é definida por regulamento e depende do plano contratado, podendo ser nacional, estadual, municipal ou regional. Essa última opção pode ser um grupo de estados ou municípios, por exemplo.

Administradora de Benefícios

São empresas especializadas na contratação e gestão de planos de saúde ou odontológicos de modalidades que podem ser coletivos por adesão ou empresariais. Temos outro post aqui no nosso blog que explica o papel de uma administradora de benefícios e quais são as vantagens em contar com uma no momento da contratação de um plano.

Beneficiário, Segurado ou Usuário

Essa é bem simples: é a pessoa que contrata o plano de saúde. O beneficiário (ou suas variações de nome como segurado ou usuário) de um plano de saúde pode ser:

  • Titular, ou seja, a pessoa que detêm o principal vínculo via contrato com a operadora.
  • Dependente, ou seja, pessoa vinculada ao titular através de algum grau de parentesco legalmente definido, podendo ser por sangue ou afinidade.

Carência

É o período em que o beneficiário ainda não tem o direito de usar alguns procedimentos do plano de saúde. Procedimentos e períodos esses que devem ser previamente conhecidos pelo beneficiário.

Esse intervalo de tempo vale a partir do momento da contratação e pode durar de 24h, para procedimentos mais simples como o atendimento de urgência e emergência, por exemplo, até 300 dias, para casos mais complexos como um parto.

Cobertura

O termo cobertura é referente a prestação de serviços à saúde que devem ser garantidos pelo plano ao beneficiário. Dentro desses serviços estão os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos, odontológicos e atendimento de urgência e emergência. Importante ressaltar que eles são definidos de acordo com o plano contratado.

Coparticipação

Os planos que contam com coparticipação são de uma modalidade onde os custos do atendimento médico coberto pelo plano de saúde são diluídos na mensalidade e em taxas que são cobradas apenas quando esse serviço é utilizado. Essas taxas podem ter um valor fixo ou ser um percentual.

Sendo assim, por conta do valor distribuído entre taxas e mensalidades, os planos com coparticipação geralmente têm valores mais acessíveis que os planos sem coparticipação, por exemplo.

Em seu glossário, a ANS define a coparticipação como um “mecanismo de regulação financeira que consiste na participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora”.

Sendo assim, a principal diferença entre um plano de saúde com coparticipação ou sem é a forma de cobrança dos serviços oferecidos.

Declaração de Saúde

É um formulário que vem junto com o contrato do plano de saúde onde o contratante deve informar à operadora doenças ou lesões preexistentes que possa ter no momento da contratação do plano.

Franquia

É um limite de valor estabelecido cujo a operadora não tem obrigação de arcar com o reembolso ou pagamento à rede credenciada. Sendo assim, operadoras e seguradoras que trabalham com sistema de reembolso estabelecem esses limites e, caso o beneficiário precise utilizar um serviço que é cobrado a parte, a operadora não tem a obrigação de reembolsar o beneficiário e/ou pagar o estabelecimento onde o serviço foi prestado. Dessa forma, o próprio beneficiário paga o valor no ato da utilização do serviço.

Operadora

São as empresas, organizações, fundações, cooperativas ou entidades que trabalham operando ou comercializando planos de saúde privados, ou seja, que não fazem parte do SUS (Sistema Único de Saúde).

As operadoras devem ser obrigatoriamente registradas na ANS.

Portabilidade

Pode acontecer quando o beneficiário contrata um novo plano de saúde em outra operadora, mas que seja compatível ao plano anterior. Nesse caso ele tem o direito de solicitar a portabilidade e caso tenha sido cumprido o prazo de permanência, que é estabelecido pela ANS, o beneficiário não precisa cumprir novos prazo de carência, por exemplo.

Rede credenciada, contratada ou referenciada

É possível encontrar todos esses nomes nos materiais que falam sobre plano de saúde. Isso porque, todos eles se referem ao conjunto de profissionais e estabelecimentos de saúde que são indicados pela operadora do plano de saúde para prestar atendimento ao beneficiário. Sendo assim, é possível que uma rede credenciada seja composta por médicos, consultórios, clínicas, laboratórios e hospitais, por exemplo.

Rol de Procedimentos

Existe uma lista que é considerada a cobertura mínima obrigatória de procedimentos que uma operadora de plano de saúde privado deve prestar ao beneficiário de acordo com o segmento do plano de saúde contratado. Essa lista é chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e é regulamentada pela ANS.

Saúde Suplementar

Saúde suplementar é um termo que se refere a todas as atividades que envolvem universo de planos de saúde privados, ou seja, desde operações administrativas, até o atendimento prestado em uma urgência. A saúde suplementar atende a regulações do Poder Público.

Segmentação Assistencial

É referente à assistência contratada pelo beneficiário, ou seja, a cobertura. Existem diversos tipos de segmentação – ou cobertura, como você achar melhor – e algumas delas são:

  • Ambulatorial
  • Referência
  • Hospitalar com ou sem Obstetrícia
  • Odontológica

Seguradora

Diferente das operadoras, que nem sempre contam com o sistema de reembolso, as seguradoras oferecem, obrigatoriamente, o reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicas que o segurado venha a ter.

Sendo assim, caso um beneficiário precise realizar um procedimento médico em outro lugar que não está dentro da rede credenciada da seguradora, ele receberá o reembolso por isso, desde que cumpra os passos recomendados pela seguradora.

Vigência

A vigência, ao contrário do que muitas pessoas pensam, não é a mesma coisa que o dia de vencimento da mensalidade do plano de saúde. Sendo assim, a vigência é a data onde você passa a ser oficialmente um beneficiário do plano de saúde contratado e depende da data de assinatura do contrato.

A data da vigência varia de acordo com cada operadora de saúde e modalidade de contratação. Nos casos de planos de saúde coletivos por adesão, o período para a oficialização da contratação pode demorar de 10 a 30 dias, por exemplo. Sendo assim, após a assinatura do contrato em uma data X, pode levar até 30 dias para que você possa usar o seu plano de saúde para urgência e emergência, dependendo da operadora contratada e da data de vigência que ela disponibiliza.

Esses são só alguns dos termos que você pode esbarrar ao pesquisar sobre a contratação de um plano de saúde – e já são muitos, não é mesmo? Mas nada de desespero, hein?

Existem muitas empresas especializadas em plano de saúde e que com certeza podem te ajudar tirando dúvidas e nós somos uma delas! Se você precisar, aqui na Nunes & Grossi nós contamos com corretores altamente especializados para te ajudar a encontrar o plano de saúde ideal para você e sua família. Conte com a gente!

DEIXE UM COMENTÁRIO